Metabolik Sendrom ve Şeker Hastalığı.
Günümüzde gerek daha hareketsiz yaşam tarzlarına maruz kalınması, gerekse yağ ve karbonhidratça zengin, rafine gıdaların daha çok tüketilir hale gelinmesi nedeniyle, insanlarda obezite hastalığına yakalanma riski artmaktadır.
Ayrıca bu sağlıksız beslenme ve yaşam tarzı nedeniyle
- İnsülin direnci gelişmesi
- Açlık şekerinin bozulması
- Vücut kitle indeksinin >30 kg/m2 olması
- Bel çevresinin genişlemesi (erkeklerde>94 cm, kadınlarda >80cm)
- Hiperlipidemi ve
- Yüksek kan basıncı (>130/85 mmhg) gibi bulgular da meydana gelmektedir.
Hastada bu bulgulardan üç tanesi aynı anda mevcut olur ise bu durum Metabolik Sendrom olarak isimlendirilir. Metabolik sendrom tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ciddi bir sağlık problemidir. Metabolik sendromu olan kişilerde “tip 2 diyabet” ve “kardiyovasküler hastalık” gelişimi riski normal popülasyona göre çok daha yüksek olduğundan diyet, egzersiz, yaşam tarzı değişikliği ve gerekirse ilaç tedavisi ile hayatı tehdit eden bu riskler azaltılmaya çalışılmalıdır.
Şeker Hastalığı
Şeker Hastalığı Tipleri
- Tip-1 Diyabet: Diyabet hastalarının yaklaşık %10’luk bir kesimini oluşturan gruptur. Bu grupta pankreastan insülin salınımı ya hiç yoktur yada insülin salgılayan hücrelerin tahribatına bağlı azalmıştır. Daha genç yaşlarda ve aniden ortaya çıkar. Diyabetin diğer bulgularına ek olarak yeterli gıda alınımına rağmen kilo kaybı ve sürekli yorgunluk görülebilir.
- Tip-2 Diyabet: Diyabet hastalarının yaklaşık %85-90’ı bu gruptadır. Hastaların büyük çoğunluğunda obezite mevcuttur. Metabolik sendromu olan hastalarda Tip 2 diyabet gelişmesi ihtimali çok yüksektir. Tip 2 diabetli hastalarda pankreasta insülin üretilir ancak dokulardaki direnç nedeniyle kullanılamaz. Aynı zamanda hastalık ilerlediğinde yıllar içinde üretilen insülin rezervide tükenmektedir. Tip2 diyabet daha ileri yaşlarda ortaya çıkan ve daha yavaş belirti veren bir hastalıktır. Hatta diayabet tanısı konulmadan önceki yaklaşık 10 yıllık bir süre gizli şeker dönemi olarak adlandırılabilir. Normalde 110 mg/dl’nin altında olan açlık kan şekeri değeri 110-126 arasında ve yapılan glukoz toleras testi sonrası değer 140-199 arasında ise Gizli şeker den bahsedilir. Tip 2 Diyabette tedavinin ilk aşamasını diyet ve egzersiz yaparak kilo verme oluşturmaktadır. Ancak yaşam şekli değişiklikleri ile yeterli kan şekeri kontrolü sağlanamaz ise tedaviye çeşitli ilaçları, hatta insülin tedavisini eklemek gerekir. İnsülin tedavisi aslında hastalıkta kür sağlayan bir tedavi yöntemi değildir. Sadece kullanıldığı süre boyunca kandaki artmış glukoz miktarını azaltıp günü kurtaran ve dolaylı olarak ileride oluşması muhtemel organ hasarlarını geciktirici yada azaltıcı bir etkisi vardır, dolayısıyla insülin tedavisi ile hastalıktan tamamiyle kurtulmak ise sözkonusu değildir. Hatta hastaların bir kısmında da medikal tedaviye rağmen kan şekeri yeterli miktarda kontrol altına alınamamakta ve bu hasta grubu hayat boyu hastalığın ciddi komplikasyonlarıyla karşı karşıya kalmaktadır.
Metabolik Cerrahi
Eskiden diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi hastalıklar yalnızca medikal olarak tedavi edilmekte idi. Ancak günümüzde özellikle çeşitli obezite ameliyatları sonrası hastaların açlık kan şekeri, kan lipid oranları ve yüksek tansiyonlarının kısmi yada tam remisyona uğradığına dair çalışmaların tıp camiasında yayınlanmaya başlanılması üzerine, ilgi bu hastalıkların tedavisinin cerrahi olarak yapılıp yapılamayacağı yönüne kaydı. Son yıllarda yapılan çeşitli uluslararası toplantılarda konu ele alınarak “UYGUN SEÇİLMİŞ VAKALARDA ÖZELLİKLE DİYABET CERRAHİ OLARAK TEDAVİ EDİLEBİLİR” kararı alındı. Bu karardan sonra başta ABD de olmak üzere birçok dernek bu karara katıldığı gibi birçoğu da isminin sonuna “metabolik cerrahi” kelimelerini eklemeyi de ihmal etmedi. Metabolik cerrahi terimi bazı merkezlerce yanlış olarak sadece Tip 2 Diyabetin cerrahi tedavisi için kullanılmaktaysa da aslında cerrahi tedavi sonrası diyabet, hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi hastalıklarının tamamının fayda gördüğü bir tedavi yöntemi olarak algılanmalıdır. Dolayısıyla şeker hastalığı ameliyatı terimi kullanılmamalıdır.
Şeker Hastalığı ve Cerrahi Tedavi
Tip 2 Diyabet hastalarının öncelikle metabolik cerrahiye uygun olup olmadıklarının ortaya konulması gerekir. Hastaların VKİ, pankreas insülin rezervleri, medikal tedaviden alınan cevap, organlarda hasar gelişip gelişmediği gibi klinik bulguları göz önünde bulundurulmalıdır. VKİ 40’ın üzerinde olan hastalara ve VKİ 35-40 arasında olup medikal tedaviyle yeterli kontrol sağlanamayan hastalara metabolik cerrahi ameliyatı yapılabilir. VKİ 35’in altında olup yeterli şeker kontrolü sağlanamayan hastalarda ise fayda sağlanabileceğinden metabolik cerrahi ameliyatları tedavi seçenekleri arasında değerlendirilip hasta ve hekim birlikte karar vermelidir. Bu ameliyatın başarısını etkileyen en önemli faktör ise hastanın insülin rezervlerinin yeterli olup olmamasıdır. Tip 2 diyabet hastalığında problem aslında insülin üretiminde değil, doku düzeyinde direnç gelişmesi nedeniyle insülinin kullanılamamasıdır. Ancak yaklaşık 10-15 yıllık bir süre sonra tip 2 diyabet hastalarıda insülin rezervlerini kaybetmektedirler. Hastalığın başlangıcı, semptomları ve tanı konulması arasında geçen süreyide (gizli şeker dönemi) unutmamak gerekir.
Cerrahi Tedavi Alternatifleri
Sleeve gastrektomi, Gastrik Bypass, Biliopankreatik diversiyon, Duodenal switch ve modifikasyonları günümüzde sık kullanılan metabolik cerrahi ameliyatlarıdır. Ancak son dönemlerde Transit bipartisyon ve İleal interpozisyon gibi ameliyatlar da metabolik cerrahi yöntemi olarak başarıyla uygulanmakta hatta bu ameliyatların diğer ameliyatlara göre de ciddi avantajları da bulunmaktadır.
-
Duodenal Switch
-
İleal İnterpozisyon
Bu ameliyatın temelinde öncelikle hastanın VKİ değerine göre genişliği ayarlanan bir Sleeve Gastrektomi (Tüp mide ameliyatı), sonrasında ise normalde sırasıyla duodenum-jejunum-ileum şeklinde olan barsak bölümlerinin sırasının duodenum-ileum-jejunum şeklinde değiştirilmesi yani ileum’un jejunum’un önüne alınması işlemleri vardır. Midenin hemen çıkışından sonra duodenumun kesilip kesilmemesine göre ameliyatın 2 şekli vardır.
-
Transit Bipartisyon
Metabolik Cerrahi Ameliyatları Üstünlükleri
Sleeve gastrektomi, Gastrik Bypass, Biliopankreatik diversiyon ve Duodenal switch ameliyatları aslında obezite tedavisi için geliştirilmiş gıda alımını kısıtlayan yada emilimini azaltan ameliyatlardır. Ancak aynı zamanda metabolizma üzerine de bir miktar etkileri olduğundan ve kilo kaybı etkisiyle de şeker hastalığının gerilemesinde ve tedavisinde ciddi etkileri vardır. Ancak transit bipartisyon ve ileal interpozisyon gibi ameliyatlar obezite tedavisi için değil direkt kontrolsüz şeker hastalığının ön planda olduğu hastaların tedavisi için geliştirilmiş, etki mekanizması daha çok hormonal mekanizmalar üzerinden olan ameliyatlardır. Birinci grup ameliyatlarda (Sleeve Gastrektomi hariç) özellikle emilimin azaltılması hedeflendiğinden ince barsakların ciddi bir miktarı baypass edilir, yani gıdalar baypass edilen bu uzun ince barsak segmentlerine uğramaz. Dolayısıyla ameliyat ile başarı sağlanmış olsa bile baypass edilen segment gıda emilimine katılmadığından hastalarda vitamin ve mineral eksiklikleri meydana gelir, bunu ise ömür boyu ilaç şeklinde takviye etmek gerebilir. Ayrıca bu grup ameliyat geçiren hastalarda mide çıkımından sonra duodenum kesilmiş olduğundan hayatın kalan kısmında gelişebilecek safra kanalı yada ampulla bölgesindeki hastalıkların (taş, enfeksiyon, tümör, darlık gibi) tanı ve bazende tedavisinde kullanılan ERCP denilen yöntem kullanılamaz. Böyle durumlarda ise hastalar ERCP gibi minimal invaziv bir yöntem yerine ameliyat gibi ciddi invazif bir işleme maruz kalmak zorunda kalabilirler. İkinci grup ameliyatlarda ise hedef emilimin azaltılması değil hormonal değişikliklerle hastalığı kontrol altına almaktır. Bu grup ameliyatlarda bypass edilen ince barsak segment uzunluğu ya çok azdır (Duodeno-ileal interpozisyon ve Transit bipartisyon) yada hiç yoktur (Jejuno-ileal interpozisyon). Dolayısıyla bu ameliyatlardan sonra gıda emilimi tam olduğundan vitamin ve mineral eksikliği gelişmez. Ayrıca Transit bipartisyon ve Jejuno-ileal interpozisyon ameliyatlarında mide çıkımı sonrası duodenumun kesilme işlemi olmadığından gerekli durumlarda ERCP rahatlıkla yapılabilir.
Mekanizmalar
Günümüzde insanların beslenme alışkanlıkları çağın en büyük problemlerinden biri olarak, yüksek kalorili, liften fakir, rafine edilmiş yada fast-food gıdalarla beslenme şekline hızla dönüşmektedir. Bu tarz beslenme alışkanlığı neticesinde ise gıdalar ince barsağın başlangıç kısmında tama yakın emilmekte ve liften de fakir olduğundan ince barsağın son kısmına kadar ulaşamamaktadır. Yüksek kalorili ve karbonhidrat içeriği yüksek olan bu gıdaların hızlı emilimi neticesinde kilo alımı meydana gelmekte, gıdaların ince barsağın son kısmına ulaşamaması nedeniyle bu bölgeden salınan GLP-1 ve benzeri hormonlar aktive olamamakta, böylece insülin dokularda yeterince kullanılamamakta ve tip 2 diyabet gelişmesine katkı sağlamaktadır. Ayrıca midenin fundusundan salınan ghrelin hormonu bir taraftan açlık merkezini uyarmakta, diğer taraftan ise hücre düzeyinde insülinin aktivitesini baskılamaktadır. Bu operasyonlarda midenin fundusu çıkartıldığı için ghrelin hormonu üzerinden hem iştah kontrolü sağlanmakta, hemde hücre düzeyindeki insülinin aktive olması sağlanarak şeker hastalığı tedavisinde metabolik etki sağlanmaktadır.
Metabolik cerrahi ameliyatlarıyla ileum, jejunum’un önüne alınmaktadır. Aynı zamanda mide tüp mide şeklinde küçültülmektedir. Midenin hacmi azaldığından mide boşalımı daha kolay meydana gelmekte, gıdalar duodenuma değil direkt ileuma ulaşmaktadır. Böylece burada GLP-1 ve benzeri hormonlar daha kolay aktive olmakta ve insülinin dokularda kullanımı sağlanmaktadır. Ayrıca midenin fundusundan salınan ghrelin hormonu bir taraftan açlık merkezini uyarmakta, diğer taraftan ise hücre düzeyinde insülinin aktivitesini baskılamaktadır. Bu operasyonlarda midenin fundusu çıkartıldığı için ghrelin hormonu üzerinden hem iştah kontrolü sağlanmakta, hemde hücre düzeyindeki insülinin aktive olması sağlanarak şeker hastalığı tedavisinde metabolik etki sağlanmaktadır.
Ameliyat Sonrası Dönem
Metabolik cerrahi ameliyatları laparoskopik olarak yapılabilmektedir. Bu nedenle daha az ağrı, yara yeri iyileşmesinde daha az problem, erken ayağa kalkma, erken taburcu ve erken işe dönebilme açısından ciddi avantaj sağlanmaktadır. Hastalar ameliyat sonrası 1.gün ayağa kalkmakta, birkaç gün sonra sıvı alınımına başlamakta, 1 hafta sonra ise taburcu edilebilmektedir. Ameliyat sonrası ilk haftalarda sıvı ve püre ile beslenilmekte, başlangıçta yetersiz gıda alınımına bağlı vitamin-mineral takviyesi gerekebilmekte ancak birkaç ay sonra takviyeye gerek kalmamaktadır. Şeker hastalığının kaç yıldan beri mevcut olduğu ve insülin rezervinin durumuyla da alakalı olarak hastaların çoğu şeker ilacı kullanmaktan tamamiyle kurtulmakta, bir kısmında ise kullanılan ilaç dozunda ciddi azalma olmaktadır. Tüm bu tedaviler neticesinde 10-12 yıllık bir süre sonrasında ameliyatın etkisi ortadan kalkmaya başlamaktadır.
